A importância da temperatura para promoção dos efeitos terapêuticos de aquecimento e resfriamento tecidual

A termoterapia é a utilização de recursos terapêuticos físicos (RTFs) para promover o aquecimento ou o resfriamento tecidual. Tem como objetivo promover alterações na termodinâmica, com indicação para proporcionar analgesia, relaxamento muscular e reparo tecidual. Para que estes benefícios ocorram é preciso, entretanto, que a temperatura dos tecidos varie dentro de uma faixa específica. Fora dela, há riscos de lesões ou de um tratamento não eficaz.

Com o objetivo de verificar como os fisioterapeutas lidam com essa questão, realizamos uma entrevista com um fisioterapeuta esportivo e uma acadêmica do 10ª período de fisioterapia da PUC Minas. Segue abaixo uma síntese da conversa que tivemos com cada um deles:

1.      Quais os recursos terapêuticos físicos utilizados para aquecimento e resfriamento?

FISIO: Em relação aos recursos que promovem aquecimento temos os recursos de termoterapia superficial, que engloba banho de parafina, lâmpada de infravermelho, bolsas de água quente, e mantas térmicas; e os recursos que promovem aquecimento profundo, como o ultrassom, ondas curtas e microondas. Já entre os recursos que promovem resfriamento temos a compressa fria, massagem com gelo, spray e banho de contraste. Além de outros métodos, que associam pressão e elevação ao resfriamento, que podem ser realizados pelos aparelhos Game Ready, Cryo Cuff e Polar Care.

ACADÊMICA: Para aquecimento temos diversos recursos como: os banhos de parafina, as mantas térmicas, as compressas quentes, ondas curtas, microondas, ultrassom, lâmpada de infravermelho e forno de Bier. Já para os recursos de resfriamento temos as compressas frias (que podem ser de gel, ou com gelo triturado), os sprays, as hidromassagens com água gelada, os banhos de imersão, as massagens com gelo e os banhos de contraste.

2.      Qual a dosimetria indicada para o aquecimento e o resfriamento?

FISIO: A dosimetria irá depender do objetivo principal e da terapêutica disponível. Tanto para aquecimento superficial quanto para diatermia utilizo um tempo de 10 a 20 minutos. A intensidade da diatermia deve ser abaixo do limiar de percepção do paciente. Sendo sempre uma percepção mínima de calor, porque no tecido profundo ela terá um aquecimento mais eficaz. Nos recursos de termoterapia superficial, utilizo o relato do paciente de uma temperatura morna para quente agradável, nunca acima da tolerância do paciente. Com o sistema de Gamered para resfriamento utilizo em média uma temperatura alvo de tecido de até 4ºC.

ACADÊMICA: Existem diferenças nas temperaturas que você quer utilizar. Por exemplo: se o objetivo for um efeito de estiramento do colágeno, você precisa atingir temperaturas entre 42° a 44°C. Se quiser promover alívio de dor, você vai atingir temperaturas a partir de 37°a 41°C. Então, dependerá da estrutura e qual a profundidade desta para determinar qual instrumento você utilizará para atingi-la. Já na crioterapia o esperado é que o tecido atinja de 13 a 18°C.

3.  Quais os principais efeitos fisiológicos promovidos pelos recursos de aquecimento e resfriamento? 

FISIO: Os recursos de aquecimento promovem um aumento do fluxo sanguíneo, remoção de catabólitos, remoção dos irritantes e relaxamento muscular. Já a crioterapia promove redução do fluxo sanguíneo, analgesia e a utilização do banho de contraste melhora a circulação sanguínea e controla o edema.

ACADÊMICA: Os recursos de resfriamento promovem diminuição da condução nervosa, atua no potencial de ação das fibras, levando à diminuição da condução, estimulando as fibras sensoriais que leva a uma sensação de alívio de dor, além de diminuição do metabolismo celular, redução do processo inflamatório (como consequência da diminuição do metabolismo), vasoconstrição tecidual e contenção de edema (esses recursos não reduzem o edema, mas devido à vasoconstrição ajuda a conte-lo). Já o aquecimento promove a estimulação das fibras sensoriais no corno posterior da medula, que são fibras mais mielinizadas do que as de condução nervosa de dor, gerando analgesia; aumento do metabolismo celular, aumento da extensibilidade de tecidos conectivos e do colágeno; auxilia no reparo tecidual.

4.  Existem diferenças na temperatura adequada de resfriamento e aquecimento para fins terapêuticos dependendo da estrutura que se deseja atingir? Por quê? 

FISIO: Sim, normalmente em extremidades, para crioterapia, utilizo uma temperatura mais alta, pois já se tem alterações de fluxo sanguíneo nessas regiões. Para o aquecimento, como nas extremidades há menos tecido, não precisa manter o calor por muito tempo para se ter o efeito desejado. Sempre uso a relação com a quantidade de massa que o calor precisa “atravessar”. Em uma pessoa mais obesa, às vezes precisa-se utilizar mais tempo, mas tomando cuidado para que não haja nenhum tipo de lesão.

ACADÊMICA: A velocidade que um tecido vai aquecer, resfriar, ter maior troca de calor ou ter maior variação da temperatura depende do seu nível de vascularização. Sabe-se que tecidos menos vascularizados tendem a controlar pior a temperatura, portanto as variações nesses locais são maiores. Com isso, é esperado o uso de doses de calor menores ou por menos tempo. É o caso das extremidades.

5.      Qual a dose de aquecimento indicada para as extremidades, já que apresentam temperaturas mais baixas do que as demais partes do corpo? 

FISIO: Utilizo índices de resfriamento menor para extremidades e o índice de aquecimento eu utilizo um tempo um pouco maior em relação às outras estruturas.

ACADÊMICA: Para o resfriamento utiliza-se entre 11°a 25°C para efeitos terapêuticos, abaixo de 10°C é considerado efeito com potencial lesivo e acima de 25°C efeitos considerados placebo. Para o aquecimento entre 36/37° a 44°C, sendo que abaixo disso é considerado placebo e acima disso potencial lesivo. A temperatura que você quer atingir no tecido depende de que efeito você quer promover, porque efeitos diferentes significam valores e faixas diferentes.

6.      Já que não é possível mensurar a temperatura da área em tratamento, como saber se o recurso terapêutico físico atingiu o efeito desejado ou teve apenas efeito placebo? 

FISIO: Eu utilizo a referência da manipulação do tecido, por exemplo, se eu quero induzir um aumento de temperatura visando um relaxamento, uma melhora de flexibilidade ou uma liberação miofascial eu faço o testes manuais de fáscia, de flexibilidade e de alcance, para ver se o relato de realização do movimento melhora após a aplicação.

ACADÊMICA: Temos diretrizes que definem como os recursos devem ser aplicados. Então, o primeiro passo para que você não tenha o efeito placebo ou lesivo, é segui-las corretamente. Se você fez a aplicação correta da técnica objetivando um aumento da mobilidade articular você dispõe de ferramentas para ver se houve melhora ao final do tratamento. Além disso, o relato do paciente é muito importante.

7.  Para a utilização de recursos terapêuticos físicos, é de costume, durante sua prática clínica, recorrer à literatura para embasar os procedimentos? 

FISIO: Utilizo embasamentos literários quando é um recurso novo para mim. Costumo utilizar principalmente os livros do Prentice.

ACADÊMICA: O primeiro passo é você procurar na literatura algo que embase a sua conduta, para depois aplicá-lo. O ideal é que sim, que tenhamos sempre atualização bibliográfica acerca de todos os recursos. O estudo que publicamos agora, no TCC, demonstra exatamente essa necessidade de se ter um controle mais rígido até mesmo sobre aquelas técnicas que já são difusamente propagadas nas práticas clínicas.

8.    Qual o recurso de aquecimento e resfriamento mais utilizado em sua prática clínica?

FISIO: De resfriamento utilizo a compressa com gelo, tipo bolsa ou panqueca. De aquecimento, o que mais uso é a manta térmica.

ACADÊMICA: São muito utilizadas às compressas de gel congeladas para resfriamento, já para o aquecimento as compressas quentes, ondas curtas e ultrassom terapêutico (com doses para efeitos térmicos).

Conclusão: Existem diversos recursos terapêuticos relacionados à termoterapia que podem vir a ser úteis no tratamento de determinada disfunção. Desse modo, cabe ao profissional, saber quando e como utilizar os recursos, levando em conta sua disponibilidade e efeitos promovidos. Além disso, ressalva-se que as fontes de pesquisa, sejam elas livros, artigos e publicações, são de extrema importância, pois são elas as responsáveis por atualizações no conhecimento do Fisioterapeuta acerca dos assuntos envolvidos na prática clínica.